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15. Jahrgang Heft 3 Juni 2006

Übersicht
Franz-Josef Schmitz, Minden
Eine mikrobiologische Bestandsaufnahme vor dem Hintergrund steigender Antibiotika-Resistenz

Internationale Surveillance-Studien sowie Resistenzstudien in Deutschland zeigen einen stetigen Anstieg resistenter Bakterienstämme. Insbesondere die in den vergangenen Jahren in der Klinik breit eingesetzten Fluorchinolone und Cephalosporine der Gruppe 3 werden mit einer Selektion resistenter Erreger in Verbindung gebracht. Bei gramnegativen Enterobakterien dominieren Resistenzen gegenüber Beta-Lactam-Antibiotika durch AmpC und ESBL-Bildner, sowie ein besorgniserregender Anstieg der Fluorchinolon-Resistenz. Im grampositiven Bereich wird eine Selektion von Vancomycin-resistenten Enterokokken und Methicillin-resistenten Staphylokokken mit diesen beiden Antibiotika-Gruppen in Verbindung gebracht. Experten fordern daher eine adäquate empirische Initialtherapie und solchen Substanzen den Vorzug zu geben, die nachgewiesenermaßen nur über ein geringes Selektionspotenzial für resistente Erreger verfügen. Ein Rückgang an resistenten gramnegativen Enterobakterien konnte in Interventionsstudien gezeigt werden, wenn die Therapie auf andere Substanzen, zum Beispiel Carbapeneme, umgestellt wurde. Neben den Carbapenemen der Gruppe 1 (Imipenem und Meropenem) steht seit dem Jahr 2002 Ertapenem – nach PEG klassifiziert als Carbapenem der Gruppe 2 – für dieklinische Anwendung in Deutschland zur Verfügung. Ertapenem verfügt wie Imipenem und Meropenem über eine hohe Wirksamkeit bei gramnegativen und grampositiven Erregern einschließlich Anaerobiern und ist stabil gegenüber fast allen Beta-Lactamasen einschließlich AmpC und Extended-Spectrum Beta-Lactamasen (ESBLs). Kontrollierte Studien zeigen den Vorteil eines nur geringen Potenzials für die Selektion resistenter Erreger.

Als Carbapenem der Gruppe 2 unterscheidet sich Ertapenem von den Carbapenemen der Gruppe 1 (Imipenem und Meropenem) durch eine schwächere Wirksamkeit bei Pseudomonas aeruginosa, anderen Nonfermentern und Enterokokken, die als klinisch nicht ausreichend gewertet wird.

Von Fachgesellschaften und Expertengremien wird Ertapenem unter anderem für die Therapie schwerer ambulant erworbener Pneumonien, früher nosokomialer Pneumonien, intraabdomineller Infektionen, Infektionen in der Gynäkologie und bei Infektionen des diabetischen Fußes empfohlen, wenn nicht mit Pseudomonas aeruginosa als ursächlichem Erreger gerechnet wird. Gute Therapieerfolge wurden auch bei Haut- und Weichgewebeinfektionen einschließlich der Behandlung des diabetischen Fußes erzielt. Für die Behandlung von Infektionen des diabetischen Fußes ist Ertapenem seit kurzem in Deutschland zugelassen.

Schlüsselwörter: Ertapenem, Resistenz, antiinfektive Therapie

Ertapenem, recommended treatment option in the era of increasing resistance A microbiological review

International microbiological in vitro surveillance programs as well as in vitro studies in Germany demonstrate an increase in antibacterial resistance. Growing resistance means that former good and adequate treatments for infections have been lost. Especially among intensive care patients whose infections are resistant to former first line antibiotics mortality has increased. Furthermore ecological effects of antibiotic therapy – called “collateral damage” – namely the selection of drug resistant organism and the development of colonisation or infection with multidrug resistant bacteria is one of the major challenges in antibiotic treatment. Collateral damage especially from use of cephalosporins and fluoroquinolones are the development of vancomycin resistant enterococci, ESBL-producing gram-negative Enterobacteriaceae, methicillin resistant Staphylococcus aureus and fluoroquinolone resistant gram-negative pathogen like E. coli and Pseudomonas aeruginosa.

Reducing unnecessary prescribing should minimize the selection of resistance but could be only one part of resistance management, more important is the choice of which antibiotic is used and at what dose and duration, for there are marked differences and selectivity both between and within drug classes. For example, substitution of a carbapenem, piperacillin-tazobactam or cefepime plus amikacin as the antibiotic choice for empirical therapy has been followed by decreased isolation of ESBL-producing pathogens. Use of carbapenems for initial empirical treatment demonstrated reduced mortality rates. By now three carbapenems are available classified as group 1 (imipenem, meropenem) and group 2 (ertapenem) according to the recommendation of the Paul-Ehrlich-Society.

Ertapenem like imipenem and meropenem has broad-spectrum antibacterial activity against many gram-negative and gram-positive bacterial pathogens including anaerobes and demonstrates high stability against nearly all beta-lactamases including ESBLs and AmpC with the exception of metallo-beta-lactamases. Ertapenem shares similar structural features with meropenem including its stability to dehydropeptidase-1. Ertapenem differs from imipenem and meropenem due to limited in vitro activity against Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci. The extended half-life of ertapenem allows for once daily dosing. Advantages concerning in vitro activity and low potential for development of resistance during therapy make ertapenem an excellent treatment choice for complicated intra-abdominal infections, pneumonia, community-acquired and early onset nosocomial, acute pelvic infection and diabetic food infections.

Keywords: Ertapenem, resistance, therapy of infections

Chemother J 2006;15:57–68.



Originalarbeiten
Heinz Grimm, Weingarten, Elke Halle, Jutta Wagner, Berlin, und Arne Rodloff, Leipzig
Einfluss der neuen Empfehlungen nach DIN 58940 auf die In-vitro-Empfindlichkeitstestung bei Escherichia coli gegen Piperacillin/Tazobactam und Piperacillin/Sulbactam

In der DIN 58940 wurde die Empfehlung zur Empfindlichkeitsprüfung von Sulbactam-haltigen Beta-Lactam-Kombinationen korrigiert. Die fixe Sulbactam-Konzentration von bisher 8 mg/l wurde auf 4 mg/l reduziert. Um deren Auswirkungen auf den Vergleich der Testergebnisse von Piperacillin/Tazobactam mit Piperacillin/Sulbactam zu dokumentieren, wurden in zwei unabhängigen mikrobiologischen Laboratorien der Universitäten Leipzig und Berlin mittels MHK-Bestimmungen in der Mikrodilution die In-vitro-Aktivität von Piperacillin und dessen Kombination mit Tazobactam (4 mg/l) sowie Sulbactam (8 sowie 4 mg/l) gegen unausgewählte Escherichia-coli-Isolate untersucht. Für die Gesamtkollektive (n = 2 856 Stämme in Leipzig; n = 420 Stämme in Berlin) ergeben sich nur geringe Unterschiede der beiden Kombinationen, etwa 90 % Sensibilität gegen Piperacillin/Tazobactam und 79 bis 85 % gegen Piperacillin/Sulbactam. Bei der eigentlichen Indikation dieser Kombinationen, Infektionen durch Piperacillin-resistente Erreger, traten jedoch sehr große Unterschiede auf. Sensibilität gegen Piperacillin/Tazobactam wurde in 65 bis 68 %, gegen Piperacillin/Sulbactam mit der alten Testmethodik in 22 bis 28 % und mit der neuen Testmethodik in 11 % der Fälle beobachtet. Es wird eindringlich auf die Notwendigkeit detaillierter Analysen von Resistenzstatistiken hingewiesen.

Schlüsselwörter: Resistenz, Empfindlichkeitsprüfung, DIN 58940, Piperacillin, Tazobactam, Sulbactam

Comparison of the in-vitro activity of piperacillin/tazobactam and piperacillin/sulbactam against Escherichia coli. Influence of the new DIN-methodology of susceptibility testing

Recently, the DIN 58940 recommendations for the testing of beta-lactam/sulbactam combinations were modified. While sulbactam continues to be tested at a fixed concentration, the latter was reduced from 8 mg/l to 4 mg/l. In order to document the possible impact of this change, two independent laboratories determined the MIC values for piperacillin in the presence of either sulbactam (4 or 8 mg/l) or tazobactam (4 mg/l) on unselected Escherichia coli strains (n = 2 856 strains in Leipzig; n = 420 strains in Berlin) employing broth-microdilution techniques. Overall, only minor differences were observed: approx. 90 % of the isolates were susceptible to piperacillin-tazobactam and 79 % and 85 % to piperacillin-sulbactam. However, when the subgroup of piperacillin resistant isolates was analysed, significant differences were observed: 65 to 68 % of these isolates remained susceptible to piperacillin/tazobactam, but only 22 to 28 % were tested susceptible in the presence of piperacillin and 8 mg/l of sulbactam, while the rate was reduced to 11 % when sulbactam was used at 4 mg/l. The necessity to interpret data on resistance epidemiology is emphasized.

Keywords: Resistance, in-vitro activity, piperacillin, tazobactam, sulbactam, beta-lactamase-inhibitors, DIN-methodology

Chemother J 2006;15:69–71.



Ulrich Sagel, Linz (Österreich)
Beobachtungen anhand eines Fallbeispiels

Surveillancedaten für Fälle mit Antibiotika-resistenten Bakterien werden meist eher als Prozentzahlen als in üblichen epidemiologischen Maßen wie populationsbezogenen Inzidenzraten angegeben. Auf der Grundlage eines Datenbeispiels wird die Angemessenheit dieser Maße diskutiert.

Material und Methoden: Es wurden Daten über einen Zeitraum von drei Jahren für ein 603-Betten-Krankenhaus bezüglich folgender epidemiologischer Maße für Fälle mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) untersucht: Prozentzahlen, Inzidenzdichte, Fälle pro mikrobiologische Proben („Probeninzidenz“) und Anzahl inzidenter Fälle. Diese Zahlen wurden zwischen verschiedenen Fachabteilungen verglichen.

Ergebnisse: Verschiedene Maße können im Vergleich zwischen Fachabteilungen je nach benutztem Maß sogar widersprüchliche Werte ergeben.

Diskussion: In der Epidemiologie resistenter Bakterien im Krankenhaus kann es je nachdem, welches Maß eingesetzt wurde, zu widersprüchlichen Schlussfolgerungen kommen. Zusätzlich zu eigentlichen Unterschieden der Bezugsgrößen der Maße sind auch verschiedene Formen von Bias an diesem Problem beteiligt. Ob Prozentzahlen allein ein angemessenes Maß sind, ist zweifelhaft, so dass weitere Studien auf der Grundlage von Vergleichen mit einem Goldstandard benötigt werden.

Schlüsselwörter: Antibiotika, Resistenz, Epidemiologie, Maß, Prozent, Inzidenz

Are percentages an appropriate measure for antimicrobial resistance? Observations based on an example.

Introduction: Surveillance data on cases with bacteria carrying resistance against antibiotics commonly are given in percentages rather than in usual epidemiological measures like population-based incidence rates. Based on observations on a data example, the appropriateness of these measures will be discussed.

Material and methods: Data for a three-year period from a 603-bed-hospital has been examined for following epidemiological measures for cases with methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA): Percentage, incidence density, cases per microbiological specimen (“specimen incidence”) and incident numbers. The numbers have been compared between different departments of the hospital.

Results: Different measures may yield even contradictory values in comparing hospital departments.

Discussion: In the epidemiology of resistant bacteria in hospitals, conclusions may be contradictory depending on the measure that has been used. In addition to inherent differences in references of the measures, various sources of bias are involved in this problem. Whether percentages alone are an appropriate measure remains doubtful and further studies based on comparisons with a golden standard are needed.

Keywords: Antibiotics, resistance, epidemiology, measure, percent, incidence

Chemother J 2006;15:72–8.



Berichte & Abstracts
Bad-Honnef-Symposium 2006, Königswinter, 27./28. März 2006


PEG-Mitteilungen