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15. Jahrgang Heft 1 Februar 2006

Übersicht
Gemeinsamer Tagungsbericht der Arbeitsgemeinschaft Nosokomiale Infektionen am RKI*

Die Entwicklung der epidemiologischen Situation bei Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) mit einem seit Jahren ungebrochen ansteigenden Trend der Verbreitung gibt Anlass zur Sorge und ist ein infektiologisches Problem höchsten Ranges. Nicht zuletzt hat die Verbreitung des Erregers den immer breiteren Einsatz von solchen Antibiotika zur Folge, die ihrerseits neue Resistenzprobleme schaffen (z. B. Vancomycin-resistente Enterokokken, VRE).

Die medizinisch und ökonomisch dringend notwendige Begrenzung des Problems erfordert von allen Betroffenen ein konsequentes und abgestimmtes Handeln, da der Erfolg von Präventionsbemühungen in Einrichtungen mit gutem MRSA-Management durch weniger umsichtigen Umgang in anderen Zusammenhängen gefährdet bzw. ihr Umfang unnötig erhöht wird. Aus diesem Grund fand auf Einladung der Arbeitsgruppe Nosokomiale Infektionen am RKI am 16. und 17.12.2004 ein Fachgespräch zum Thema MRSA am Nationalen Referenzzentrum für Staphylokokken in Wernigerode statt, zu dem alle auf Landesebene zuständigen Vertreter des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie Vertreter der Landeskrankenhausgesellschaften eingeladen waren. Über Inhalte der Tagung und Schwerpunkte des Vorgehens zur Intensivierung der Umsetzung von Präventionsstrategien wird nachfolgend berichtet.



Originalarbeiten
Evelyn Görzer, Michael Schintler, Franz Josef Legat, Graz, Wilfried Amann, Villach, Thomas Pieber, Graz, Axel Ekkernkamp, Greifswald, Wolfgang Graninger, Wien, und Dirk Stengel, Greifswald
Beobachtungen zur intravenösen Fosfomycin-Therapie bei schweren Fußinfektionen mit Osteomyelitis

Schweren diabetischen Fußinfektionen (DFI) mit Osteomyelitis kommt innerhalb aller diabetischen Komplikationen ein besonderer Stellenwert zu. Bisherige Daten lassen vermuten, dass bis zu 40 % aller Betroffenen einen Unterschenkelverlust mit erheblichen Belastungen für den Einzelnen und die Gesundheitsbudgets erleiden. Es besteht weiterhin therapeutische Unsicherheit; die derzeit verfügbaren Daten aus klinischen Studien belegen für keines der in dieser Indikation angewendeten Antibiotika einen klaren Behandlungsvorteil. Fosfomycin stellt aufgrund seiner hohen Penetration in entzündetes Weichteil- und Knochengewebe eine potenzielle Therapieoption dar. Aus dem Datenpool einer multizentrischen Anwendungsbeobachtung wurden 52 Patienten (35 Männer, 17 Frauen, mittleres Alter 63 ± [Standardabweichung] 9 Jahre) mit akuter DFI und Osteomyelitis und schlechter Prognose für einen Extremitätenerhalt identifiziert. Sie waren in 22 Fällen erfolglos vorbehandelt. Diese Patienten erhielten Fosfomycin als Kurzinfusion in einer mittleren Dosierung von 15 ± 5 g täglich. Eine Kombinationsbehandlung mit Beta-Lactam-Antibiotika oder Fluorchinolonen wurde in 41 Fällen eingeleitet. Die mittlere Behandlungsdauer betrug 14 ± 8 Tage. Die Verträglichkeit war in 48 Fällen gut oder exzellent, unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie Übelkeit oder Hautausschlag traten in vier Fällen auf (8 %, 95%-Konfidenzintervall [KI] 2–19 %). Lediglich bei einem Patienten wurde die Therapie nach acht Tagen abgebrochen. Bei 48 Patienten konnte eine belastungsfähige untere Extremität erhalten werden (92 %, 95%-KI 81–98 %). Eine über 12 g täglich hinausgehende Dosissteigerung von Fosfomycin führte nicht zu besseren Erfolgsraten. Diese Untersuchung legt ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil für die Kombination von Fosfomycin mit Beta-Lactamen oder Fluorchinolonen in der Behandlung von schweren DFI mit Osteomyelitis nahe. Die erhobenen Daten dienen der Hypothesengenerierung für eine multizentrische randomisierte Studie, um die kausale Bedeutung einer Fosfomycin-Therapie für die beobachteten Effekte zu untermauern.

Schlüsselwörter: Diabetischer Fuß, Osteomyelitis, Fosfomycin, Amputation

Antimicrobial treatment of diabetic foot infections (DFI). Results from a compassionate use program of intravenous fosfomycin in severe DFI with osteomyelitis

Severe diabetic foot infections (DFI) with osteomyelitis represent a unique entity among all diabetic complications. Current data suggest a 40 % risk of limb loss in these patients. Therapeutic uncertainty is maintained, since the current best evidence from clinical trials does not suggest favorable results with one antibiotic agent over another. Because of its capability to penetrate into inflamed soft tissue and bone, fosfomycin is a promising option to target this devastating condition. A multicenter compassionate use program enrolled 52 patients (35 men, 17 women, mean age 63 ± [standard deviation] 9 years) with acute DFI involving the bone and poor prognosis of limb salvage. Twenty-two subjects had failed under prior antibiotic therapy. Participants received intravenous fosfomycin as a short infusion at a mean dose of 15 ± 5 g daily. Combination treatment with beta-lactams or fluorquinolones was introduced in 41 cases.Treatment duration averaged 14 ± 8 days. Fosfomycin was tolerated well in 48 cases. Four patients (8 %, 95 % confidence interval [CI] 2–9 %) encountered side effects like nausea or rash occurred. However, in a single case treatment had to be stopped after eight days. Limbs were salvaged in 48 patients (92 %, 95 % CI 81–98 %). Increasing the fosfomycin dose above 12 g daily did not further improve clinical success rates. Fosfomycin combined with beta-lactams or fluorquinolones demonstrated an excellent benefit-risk-ratio in the DFI scenario. Data gathered from this observational study generate new hypotheses for designing a randomized trial that aims at proving the efficacy of fosfomycin on a larger scale.

Keywords: Diabetic foot infection, osteomyelitis, fosfomycin, amputation

Chemother J 2006;15:8–12.



Sabine Albert-Braun, Dreieich, und Thomas A. Wichelhaus, Frankfurt am Main
Zwei Fallberichte

Carbapenem-Resistenz bei Enterobacteriaceae ist eine Rarität. Weltweit liegt die Empfindlichkeit von Enterobacteriaceae gegenüber Imipenem und Meropenem bei 99,9 %. Die Mechanismen der Carbapenem-Resistenz sind vielfältig und umfassen bei Enterobacteriaceae vornehmlich die Produktion diverser Carbapenem-hydrolysierender Beta-Lactamasen als auch die Kombination einer High-level-Produktion von AmpC-Beta-Lactamasen mit einem Porinverlust der äußeren Membran.

Wir berichten über den Nachweis eines Carbapenem-resistenten Klebsiella-pneumoniae- und eines Enterobacter-cloacae-Isolates bei zwei Patienten in einem deutschen Krankenhaus. Nach unserer Kenntnis handelt es sich hierbei um den ersten verifizierten Bericht von klinischen Isolaten mit derartigem Resistenzphänotyp aus Deutschland.

Schlüsselwörter: Enterobacteriaceae, Carbapenem-Resistenz, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae

Case reports: Detection of two carbapenem-resistant Enterobacteriaceae isolates in a German hospital

Resistance to carbapenems is rare in Enterobacteriaceae. Worldwide, 99.9 % of Enterobacteriaceae remain susceptible to imipenem and meropenem. Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae is mainly due to diverse carbapenem-hydrolyzing beta-lactamases as well as due to the combination of the high-level production of an AmpC-beta-lactamase and loss of outer membrane porins.

Here we report the isolation of a carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae and Enterobacter cloacae strain in two patients in a German hospital.

To our knowledge, this is the first verified report of clinical isolates with such a resistance phenotype from Germany.

Keywords: Enterobacteriaceae, carbapenem resistance, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae

Chemother J 2006;15:13–6.



Beate Henrichfreise, Irith Wiegand, Bonn, Jutta Wagner, Berlin, und Bernd Wiedemann, Bonn
Erstmalig in Deutschland nachgewiesen – ein Fallbericht

Weltweit nimmt die Zahl Metallo-Beta-Lactamasen produzierender gramnegativer nosokomialer Krankheitserreger stetig zu. Metallo-Beta-Lactamasen stellen ein therapeutisches Problem dar, weil (1) sie bis auf Aztreonam sämtliche Beta-Lactame hydrolysieren, (2) kein klinisch einsetzbarer Inhibitor bekannt ist und weil (3) ihre Gene innerhalb der variablen Region von Integrons meist zusammen mit einer Vielzahl weiterer Resistenz-Gene lokalisiert sind. Diese Arbeit beschreibt den ersten Nachweis einer VIM-Metallo-Beta-Lactamase in Deutschland. Das dokumentierte Gen blaVIM-2 ist global und insbesondere in Europa weit verbreitet. Hier liegt es innerhalb eines neuen Klasse-1-Integrons zusammen mit drei Aminoglykosid-Resistenz-Genen und einem Chloramphenicol-Resistenz-Gen (cmlA). Insgesamt konnten in dem multiresistenten P.-aeruginosa-Stamm eines Leukämiepatienten mit Neutropenie zwei Klasse-1-Integrons und neben blaVIM-2 ein weiteres Beta-Lactamase-Gen, blaPSE-1, cmlA und fünf Aminoglykosid-Resistenz-Gene nachgewiesen werden. Unsere Ergebnisse sind ein weiterer Beweis der Variabilität des genetischen Kontextes von blaVIM-2 und der Ausbreitung von Metallo-Beta-Lactamasen in Europa.

Schlüsselwörter: VIM-2, Metallo-Beta-Lactamase, Pseudomonas aeruginosa, Klasse-1-Integron

First detection of a VIM metallo-beta-lactamase in Pseudomonas aeruginosa from Germany: a case report

The consistent emergence of metallo-beta-lactamase producing gram-negative pathogens is a growing problem of worldwide concern. Metallo-beta-lactamases cause severe therapeutic problems because (i) they hydrolyse all beta-lactams except of aztreonam, (ii) there is no clinically useful inhibitor available, and because (iii) they are encoded by integrons that often also carry several other resistance determinants. This is the first detection of a VIM metallo-beta-lactamase in Germany. The identified gene blaVIM-2 is globally disseminated especially in Europe. We found blaVIM-2 located in a novel class 1 integron together with three aminoglycoside- and one chloramphenicol- (cmlA) resistance genes. The investigated multiresistant P. aeruginosa strain, isolated from a leukaemia patient with neutropenia, harboured two class 1 integrons that encoded another beta-lactamase gene, blaPSE-1, besides blaVIM-2, furthermore cmlA and five aminoglycoside-resistance genes. Our results confirm the high variability of the genetic context of blaVIM-2 and further highlight the spread of metallo-beta-lactamases in Europe.

Keywords: VIM-2, metallo-beta-lactamase, Pseudomonas aeruginosa, class 1 integron

Chemother Journal 2006;15:17–9.



PEG-Mitteilungen




Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft Malaria der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie