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20. Jahrgang Heft 5 Oktober 2011
PEG-Empfehlungen
H. Schöfer1, R. Bruns2, I. Effendy3, M. Hartmann4, U. Jappe5, A. Plettenberg6, H. Reimann7, H. Seifert8, P. Shah9, C. Sunderkötter10, T. Weberschock11, A. Wichelhaus12 und A. Nast13
Diagnostik und Therapie Staphylococcus-aureus-bedingter Infektionen der Haut und Schleimhäute
S2k- und IDA-Leitlinie*

Chemother J 2011;20:141–56.

1 Einleitung/Methodik

Staphylococcus aureus (S. aureus) ist weltweit einer der häufigsten Erreger nosokomialer Infektionen und Ursache einer Vielzahl von Haut- und Schleimhautinfektionen bei Kindern und Erwachsenen. Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf Patienten mit S.-aureus-Infektionen (im Wesentlichen auf Infektionen mit Methicillin-sensiblen S. aureus, MSSA).

1.1 Zielgruppe

Diese Leitlinie richtet sich an Ärzte in Praxis und Klinik, die mit der Behandlung von bakteriellen Infektionen der Haut befasst sind.

1.2 Ziele dieser Leitlinie

Ziele dieser Leitlinie, die sich auf primäre Infektionen mit Methicillin-sensiblen S. aureus (MSSA) fokussiert, sind:

-Verbesserung der stadiengerechten Auswahl der Therapien zur Optimierung des Therapieerfolgs

-Hilfestellung bei der Auswahl geeigneter Antibiotika zur Optimierung des Therapieerfolgs und zur Vermeidung von Resistenzen

-Verbesserung der diagnostischen Zuordnung der (tiefen) S.-aureus-Infektionen durch eine Präzisierung der Definition der entsprechenden Diagnosen mit konsekutiv verbesserter Auswahl der geeigneten Therapie

1.3 Beteiligte Fachgesellschaften

-Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)/Berufsverband Deutscher Dermatologen (vertreten durch H. Schöfer, C. Sunderkötter)

-Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) (vertreten durch H. Seifert)

-Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) (vertreten durch T. A. Wichelhaus)

-Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) (vertreten durch R. Bruns)

-Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) (vertreten durch H. Seifert)

ICD-10:

Impetigo contagiosa L01.0, oberflächliche Follikulitis (Ostiofollikulitis Bockhart) L01.0, Follikulitis L73.–, Furunkel, Furunkulose, Karbunkel L02.–, Paronychie/Panaritium L03.0–, Phlegmone L03.–, Bulla repens L01.0, kutaner Abszess L02.–, nekrotisierende Fasziitis M72.6–, sekundäre Pyodermie L08.8, toxische epidermale Nekrolyse (SSSS) L00.0–, Syndrom des toxischen Schocks A48.3

Von der Einbindung von Patienten wurde hier abgesehen, da es sich um vorübergehende Infektionskrankheiten handelt und entsprechende Patientenvertreter nicht sinnvoll zu benennen wären.

1.4 Methodik

Diese Leitlinie basiert auf der Aktualisierung der 2004 von einem Expertengremium erstellten Leitlinie „Staphylokokken-Infektionen der Haut und Schleimhäute“ (S1-Leitlinie). [1] Wegen der nahezu ausschließlichen Beteiligung von S. aureus an staphylogenen Infektionen der Haut und Schleimhäute wurde die Leitlinie auf S.-aureus-Infektionen beschränkt und demzufolge umbenannt.

Die Leitlinie wurde entsprechend den methodischen Vorgaben zur Entwicklung und Weiterentwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) erstellt und entspricht nach dem Dreistufenkonzept der AWMF einer S2k-Leitlinie. Die Zusammensetzung der Leitliniengruppe war interdisziplinär (IDA), die Fachgesellschaften wurden frühzeitig über das geplante Update informiert und benannten die entsprechenden Fachvertreter.

Alle Empfehlungen wurden im Rahmen einer Konsensuskonferenz unter Verwendung eines formalen Konsensusverfahrens (nominaler Gruppenprozess) konsentiert. Zunächst erfolgte eine Darlegung der Evidenzlage aus Expertensicht mit anschließender Diskussion. Entsprechend der Tischvorlage wurden die Empfehlungsentwürfe von jedem Gruppenmitglied kommentiert, abweichende Vorschläge notiert. Es folgten die Schritte Reihendiskussion, Vorherabstimmung, Debattieren/Diskutieren sowie die endgültige Abstimmung. Es konnte bei allen Abstimmungen ein starker Konsens (> 90 %) erreicht werden. Die Konsensuskonferenz fand am 21.06.2010 in Frankfurt/M. statt, verbliebene offene Punkte wurden im Rahmen einer Online-Konsensuskonferenz am 09.11.2010 verabschiedet.

Alle Konsensuspassagen sind mittels einer hellblauen Box im Text grafisch hervorgehoben. Die Abstimmungsergebnisse können hier eingesehen werden.

Die Moderation der Konsensuskonferenz erfolgte durch Herrn Dr. med. Alexander Nast, der über einen entsprechenden Qualifikationsnachweis als AWMF-Leitlinienberater verfügt. Stimmberechtigt in der Konsensuskonferenz waren alle Mitglieder des Autorengremiums. Für jene Interventionen, für die aus zeitlichen Gründen kein Konsens im Rahmen der Konsensuskonferenz erzielt werden konnte, wurde eine Online-Konsensuskonferenz mit gleicher Methodik wie bei der Präsenz-Konferenz durchgeführt.

Zur Standardisierung der Empfehlungen der Leitlinie wurden einheitliche Formulierungen verwendet. Es gelten hierbei folgende Abstufungen:

-Starke Empfehlung: Wird empfohlen

-Schwache Empfehlung: Kann empfohlen werden

-Offene Empfehlung: Kann erwogen werden

-Empfehlung gegen eine Intervention: Wird nicht empfohlen

-Absolute Empfehlungen gegen eine Intervention: Darf nicht angewendet werden

2 Mikrobiologie der Erreger

Staphylokokken sind grampositive Kokken, die sich im mikroskopischen Präparat in Haufen gelagert traubenförmig (staphyle = Traube) darstellen. Humanpathogen am bedeutsamsten ist die Art S. aureus, die aufgrund ihrer speziellen Eigenschaft, Plasma zu koagulieren, von den Koagulase-negativen Staphylokokken abgetrennt wird.

2.1 S. aureus

S. aureus ist die wichtigste Spezies der Gattung Staphylococcus, die bei immunkompetenten Personen klinisch relevante Hautinfektionen verursacht.

Vorkommen:

Der natürliche Standort von S. aureus ist die nasale Schleimhaut, während die gesunde Haut nur passager besiedelt ist. In der Normalbevölkerung sind etwa 15 bis 20 % permanent, 50 bis 70 % passager und nur 15 bis 20 % nicht nasal mit S. aureus besiedelt [1]. Die unterschiedlichen Besiedelungsmuster hängen von einer Reihe individueller Faktoren wie Alter, Geschlecht, Rasse, genetischen Faktoren (HLA-Muster), Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, chronische Ekzeme, atopische Diathese) oder Hospitalisierung ab. Während die Besiedelung per se keinen primären Krankheitswert besitzt, besitzen Träger ein erhöhtes Risiko für durch S. aureus bedingte Hauterkrankungen oder Wundinfektionen. Zwischen 70 und 90 % der Patienten mit atopischer Dermatitis zeigen eine Kolonisation der Haut mit S. aureus [2, 3]. Sie sind somit sehr viel häufiger betroffen als Nicht-Atopiker. Bakterielle Rezeptoren für epidermales und dermales Fibronektin sowie Fibrinogen ermöglichen bei gestörter Barrierefunktion der Ekzempatienten eine erhöhte Adhärenz der Erreger. Es wurden fibrilläre und amorphe Strukturen, die einen Biofilm zwischen S.-aureus-Zellen und Korneozyten bilden, nachgewiesen [4]. S. aureus ist unter Umgehung der antibakteriellen Hautoberflächenlipide in der Lage, in die Interzellularräume der Epidermis einzudringen. Auch immunologische Faktoren scheinen beteiligt zu sein: S. aureus besiedelt bevorzugt Hautareale, in denen eine Th2-vermittelte Entzündung stattfindet [5].

Übertragungswege:

Direkter Kontakt (Schmierinfektion von infizierten/kolonisierten Personen oder Haustieren [6, 7], Kontakt mit kontaminierten Oberflächen [6] und Wäsche, Autoinokulation (endogene Infektion) aus dem Nasenrachenraum.

Cave:

Übertragungen zwischen Patienten und medizinischem Personal in Praxen, Pflegestationen und Krankenhäusern. Hierbei spielen vor allem kontaminierte Hände, Oberflächen, Kleidung und Bettwäsche eine epidemiologisch relevante Rolle.

Resistenzproblematik und Pathogenitätsfaktoren:

S. aureus ist eine außerordentlich anpassungsfähige Bakterienspezies. Schon mit der Einführung des Penicillins in die Therapie (1941) wurden erste resistente S.-aureus-Stämme nachgewiesen. Eine Resistenzentwicklung gegen das 1959 eingeführte Penicillinase-feste Penicillin Methicillin wurde bereits 1960, nach einem Jahr klinischen Gebrauchs, dokumentiert. Die Methicillinresistenz (MRSA = Methicillin-resistenter S. aureus) steht seither stellvertretend für die Resistenz von S. aureus gegen (nahezu) alle Beta-Lactam-Antibiotika. Methicillin selbst ist nicht mehr im Handel, während andere Isoxazolylpenicilline (z. B. Flucloxacillin) in der klinischen Anwendung sind. Im weiteren Verlauf folgten Resistenzen gegen Ciprofloxacin (1985), Vancomycin (1998) und Linezolid [8]. 2008 berichtet das Robert Koch-Institut (RKI), Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken, erstmalig über das Auftreten eines Linezolid-resistenten S. aureus in Deutschland [9].

Eine besondere Rolle spielen MRSA-Infektionen im Krankenhaus und anderen medizinischen Versorgungsbereichen, wie Praxen, Altenpflegeeinrichtungen usw. (HA-MRSA, hMRSA = hospital associated MRSA). Wegen der besonderen Gefährdung immungeschwächter Patienten müssen Patienten mit MRSA-Infektionen in Krankenhäusern mit hohem Pflegeaufwand und erheblichen Zusatzkosten isoliert werden. Mittlerweile sind in Deutschland etwa 20 % aller S.-aureus-Infektionen in Krankenhäusern durch MRSA bedingt [10]. Der ärztliche und pflegerische Umgang mit HA-MRSA-Infektionen ist in der AWMF-Leitlinie 029/019 „Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger MRE“ ausführlich besprochen. Sie ist über die AWMF-Leitlinienseite online abrufbar. Primär an der Haut spielen MRSA-Infektionen eine deutlich geringere Rolle als die immer wieder in Kliniken eingeschleppten MRSA-Kolonisationen auf Wunden, Ekzemen und chronischen Ulzera.

In den letzten Jahren treten wiederholt und mit zunehmender Häufigkeit MRSA-Infektionen auf, die durch besonders aggressive und hartnäckige Verläufe gekennzeichnet sind. Die Patienten erkranken ohne Immundefizienz oder Vorerkrankungen an multiplen, großen Abszessen oder Furunkeln. In der Anamnese fehlen die sonst für HA-MRSA-Infektionen typischen antibiotischen Vorbehandlungen und Krankenhausaufenthalte, man spricht daher von Community-associated MRSA-Infektionen (CA-MRSA, cMRSA). CA-MRSA-Infektionen werden insbesondere in Kindergärten, Schulen, Sportvereinen, in Gefängnissen, bei Soldaten sowie unter schlechten hygienischen Verhältnissen beschrieben. Die Übertragung erfolgt über Haut-zu-Haut-Kontakte, kontaminierte Gegenstände und Oberflächen, sowie über Haustiere, die diese Keime tragen. Diep et al. [11] wiesen 2008 mit einer retrospektiven multizentrischen Studie in San Francisco nach, dass CA-MRSA auch sexuell übertragen wird. Klinisch imponieren dabei vor allem genital und gluteal lokalisierte Abszesse bzw. Infektionen der Haut durch meist Panton-Valentine-Leukozidin-(PVL-)Gen-positive Stämme [11]. In den Niederlanden wurde ein MRSA-Ausbruch unter Schweinezüchtern bekannt. Die Schweine wurden als Träger des MRSA-Stammes ST 398 identifiziert [12] und die Bezeichnung lifestock-associated MRSA (LA-MRSA) geprägt. Die Variabilität der S.-aureus-Resistenzmuster und die u. U. erhebliche klinische Pathogenität dieser Spezies (z. B. CA-MRSA) erfordern eine regelmäßige Erregerdiagnostik und eine Kontrolle der Therapieentscheidungen durch Resistenzbestimmungen (s. 3. Diagnostik staphylokokkenbedingter Infektionen der Haut und Schleimhäute).

2.2 Koagulase-negative Staphylokokken (S. epidermidis, S. saprophyticus. S. lugdunensis etc.)

Koagulase-negative Staphylokokken sind Bestandteil der normalen Hautflora und fakultativ pathogen, das heißt, sie lösen nur bei lokaler oder generalisierter Abwehrschwäche Infektionen bei ihrem Wirt aus [13]. Hierzu zählen (Gefäß-)Katheter-assoziierte Infektionen oder Infektionen von Kunststoffimplantaten, die auf die Fähigkeit der Erreger, an diesen Fremdkörpermaterialien zu adhärieren und Biofilme auszubilden, zurückzuführen sind [14]. Ausgangspunkt solcher Infektionen ist fast ausschließlich die körpereigene Flora des Patienten. In seltenen Fällen kann S. lugdunensis auch bei immunkompetenten Patienten genuine Hautinfektionen auslösen, die sich klinisch nicht von Infektionen durch S. aureus unterscheiden.

3 Diagnostik staphylokokkenbedingter Infektionen der Haut und Schleimhäute

Der kulturelle Nachweis von S. aureus ist nicht für alle Infektionen notwendig. Bei oberflächlichen Infektionen reicht das klinische Bild in der Regel aus (z. B. bei unkomplizierten Follikulitiden). Bei tiefen Weichgewebeinfektionen ist dagegen eine breiter angelegte mikrobiologische Diagnostik erforderlich. Die Leitlinien hierzu werden im Nachfolgenden bei diesen Krankheitsbildern in der spezifischen Diagnostik aufgeführt.

4 Antibiotikatherapie der S.-aureus-Infektion allgemein

4.1 Systemische Therapie

Zur Therapie von S.-aureus-Infektionen muss zwischen Methicillin-sensiblen S.-aureus-(MSSA-)Infektionen und Methicillin-resistenten S.-aureus-(MRSA-)Infektionen unterschieden werden. MSSA sind zu circa 80 % Penicillin-resistent (Penicillin, Ampicillin, Amoxicillin, Mezlocillin, Piperacillin).

Die Antibiotika erster Wahl gegen MSSA sind in Kapitel 6 Auflistung der Therapeutika, 6.1 MSSA (Methicillin-/Oxacillin-sensibler S. aureus) aufgelistet.

Die krankheitsspezifischen Therapieempfehlungen werden bei den einzelnen Krankheitsbildern besprochen. Grundsätzlich muss die Therapie dem Antibiogramm angepasst werden. Fluorchinolone können wegen leichter Resistenzentwicklung für eine primäre Therapie nicht empfohlen werden.

Es kommt zunehmend zum Auftreten von MRSA-Stämmen, die eine ausgeprägte Mehrfachresistenz aufweisen können. Bei MRSA-Infektionen sollte die Behandlung möglichst in Zusammenarbeit mit einem Infektionsspezialisten erfolgen! Die empfohlenen Antibiotika sind in Kapitel 6.2 MRSA (Methicillin-/Oxacillin-resistenter S. aureus) zusammengestellt. Rifampicin und Fosfomycin sollten wegen rascher Resistenzentwicklung nur in Kombination eingesetzt werden.

Die Gesamtbehandlungsdauer richtet sich nach dem klinischen Verlauf. Sie sollte jedoch mindestens 7 bis 10 Tage betragen. Nach Einsetzen einer klinischen Besserung (Entfieberung, Rückgang der entzündlichen Lokalreaktion) kann eine initial eingeleitete parenterale Therapie häufig schon nach wenigen Tagen auf eine orale Behandlung umgesetzt werden (Sequenzialtherapie).

4.2 Lokale Anwendungen

Bei oberflächlichen S.-aureus-Infektionen, z. B. superfiziellen Follikulitiden, infizierten Schürf- oder OP-Wunden und der kleinflächigen Impetigo, kann eine ausschließlich lokale Behandlung empfohlen werden. Bei tiefer reichenden Infektionen und der möglicherweise durch eine Mischinfektion mit S. aureus und Streptococcus pyogenes bedingten ausgedehnten Impetigo contagiosa wird eine systemische antibiotische Behandlung empfohlen.

Die zusätzliche lokale Therapie durch Antibiotika (Details siehe 6.3 Topische Antibiotika) oder Antiseptika (Details siehe 6.4 Antiseptika ) soll neben der Verminderung der lokalen Keimzahl (Verhinderung weiterer Autoinokulationen und Übertragungen auf Personen im Umfeld) vor allem auch adstringierende und krustenlösende Eigenschaften besitzen. Die dermatologischen Grundregeln der externen Therapie (z. B. „feucht auf feucht“) sind bei der Wahl der Grundlagen zu beachten.

Für lokale Antibiotika und Antiseptika gilt, dass sie bei zu geringer Konzentration versagen, bei zu hoher Konzentration toxisch wirken und auch in nichttoxischen Konzentrationen die Wundheilung beeinträchtigen können (Details siehe 6.4 Antiseptika). Sensibilisierungen und Resistenzen sind ebenfalls bei beiden Gruppen möglich, werden jedoch bei den neuen Antiseptika seltener beobachtet.

Bei Antibiotika, die auch systemisch eingesetzt werden können, haben die Entwicklung von Resistenzen und die infolge lokaler Anwendung möglichen Sensibilisierungen gravierendere Folgen; letzteres, weil diese Mittel dann auch nicht mehr systemisch eingesetzt werden können. Für bestimmte Indikationen werden dennoch auch lokale Antibiotika empfohlen, wenn ihre Wirksamkeit durch Studien belegt ist und eine Resistenzentwicklung und Sensibilisierung bislang nur selten beobachtet wurden, oder wenn diese Antibiotikagruppe nicht zur systemischen Anwendung zur Verfügung steht.

Die externen Antibiotika Fusidinsäure [15], Mupirocin, Retapamulin, Sulfadiazin-Silber, Thyrothricin, Bacitracin und Neomycin sind sehr gut gegen S. aureus wirksam. Ihre klinische Anwendung bedarf jedoch einiger zusätzlicher Überlegungen. So sollten sie beispielsweise möglichst nur kurzzeitig eingesetzt werden (Gefahr der Resistenzentwicklung [16]). Mupirocin sollte nur intranasal zur MRSA-Eradikation eingesetzt werden. Resistenzen einzelner S.-aureus-Stämme gegen Fusidinsäure (Punktmutation im fus-A Gen) wurden bereits 1966, gegen Mupirocin (Mutation der Isoleucyl-tRNA-Synthetase) 1990 nachgewiesen. Sie sind insgesamt selten.

Die direkte, lokale Anwendung von Antibiotika erzielt wesentlich höhere Wirkstoffkonzentrationen, als sie bei einer systemischen Behandlung erreicht werden können. Eine Empfindlichkeitstestung ist daher bei Antibiotika, die ausschließlich extern angewandt werden, in der Regel nicht relevant [17]. Eine Ausnahme hiervon ist eine in vitro nachgewiesene, hochgradige Mupirocin-Resistenz. In diesem Fall versagt die nasale S.-aureus-Eradikation. Bei der Wahl externer Antibiotika/Antiseptika ist neben den galenischen Eigenschaften auch ihr Sensibilisierungspotenzial zu berücksichtigen. Stoffe, die leicht sensibilisieren (z. B. Neomycin, Parastoffe), und solche, die eventuell auch systemisch eingesetzt werden müssen (Penicilline, Tetracycline, Cephalosporine, Aminoglykoside und Sulfonamide), sollen nicht extern angewandt werden [18–20]. Fusidinsäure wird in Deutschland nur in Ausnahmefällen systemisch eingesetzt (Reserveantibiotikum, nur über internationale Apotheke erhältlich), für Mupirocin und Retapamulin gibt es keine systemische Zubereitung.

Als Antiseptika zur lokalen Anwendung stehen Polihexanid, Povidon-Iod, Octenidin, Triclosan, Chlorhexidin, Silberverbindungen oder Clioquinol in Form von alkoholischen und wässrigen Lösungen, Suspensionen, Emulsionen, Gelen, Cremes und Salben, teils als Fertigpräparate, aber auch in vielen standardisierten Magistralrezepturen (s. a. Neues Rezeptur-Formulatorium, NRF-Rezepturen), zur Verfügung. Sie beeinträchtigen in unterschiedlicher Intensität die Wundheilung (Details siehe 6.4 Antiseptika). Da es sich überwiegend um sogenannte „Altpräparate“ handelt, besteht zwar in der Dermatologie sehr viel Erfahrung in der Anwendung dieser Substanzen, auf kontrollierte klinische Studien, die eine Wertung, oder gar eine vergleichende Wertung der Antiseptika erlauben, kann jedoch nicht zurückgegriffen werden [21]. Wenngleich deutlich seltener als gegen Antibiotika, ist auch gegen Antiseptika eine Resistenzentwicklung möglich. In abnehmender Häufigkeit zeigen sich bakterielle Sporen, Mykobakterien, gramnegative Bakterien und nur selten auch grampositive Bakterien gegen verschiedene Antiseptika resistent. Intrinsische Resistenzmechanismen können unter anderem sein: aktive Effluxpumpen, hochgradige Impermeabilität der bakteriellen Zellwände und Biofilmbildung im Sinne einer phänotypischen Adaption der Bakterien (z. B. bei S. aureus vorkommend).

4.3 Nasale Eradikation

Eine Cochrane-Metaanalyse zeigte, dass eine präoperative Behandlung nasaler Staphylokokken-Besiedlung die Häufigkeit postoperativer Wundinfektionen etwa halbieren kann [22]. Noch bessere Ergebnisse bezüglich der Verminderung von Krankenhausinfektionen durch Eradikation nasaler Staphylokokken mit Mupirocin und einer Chlorhexidin-haltigen Seife zeigte eine Studie von Bode et al. [23] (relatives Risiko für eine Infektion 0,42; 95%-Konfidenzintervall 0,23–0,75).

5 Spezifische Erkrankungen der Haut und Schleimhäute durch S. aureus

S.-aureus-Infektionen werden aus klinisch morphologischen und therapeutischen Überlegungen in oberflächliche (follikulär gebundene bzw. nicht follikulär gebundene) und tiefe Pyodermien unterschieden.

Von Ulzera oder Wunden ausgehende tiefe Weichgewebeinfektionen lassen sich zwar klinisch vom streptogenen Erysipel abgrenzen, werden aber ansonsten nicht einheitlich bezeichnet. In englischsprachigen Ländern ist die Bezeichnung „Cellulitis“, im deutschsprachigen Raum Phlegmone oder lokale Weichgewebeinfektion in Gebrauch. Dabei wird unter Phlegmone meist eine tiefe, bis zur Faszie oder gar zum Muskel reichende Infektion verstanden, während die sich in den oberen Schichten (Dermis und Teile der Subkutis) ausbreitenden Weichgewebeinfektionen durch S. aureus oft fälschlicherweise als Erysipel bezeichnet werden. In den Empfehlungen der PEG (2010) wird hierfür der Begriff „begrenzte Phlegmone“ verwendet [24].

Schwere Phlegmonen sind abzugrenzen von den einheitlich als nekrotisierende Weichgewebeinfektionen (necrotizing skin and soft tissue infections, nSSTI) bezeichneten Formen. Hierzu zählen: Myonekrose (Gasbrand), die nekrotisierende Fasziitis (inklusive der Fournier’schen Gangrän) und der sekundär infizierte Spritzenabszess. Ihre charakteristischen Zeichen sind: 1. akuter Verlauf, 2. der für die sichtbare Hautsymptomatik (Ödem) ungewöhnlich heftige Schmerz („out of proportion“) und 3. die bereits initial ausgeprägten Gewebenekrosen. Ursache hierfür sind die Toxin-vermittelten Mikrothromben mit Verminderung der Perfusion und Hypoxie. Zusätzlich zu den genannten primären Hautinfektionen sind sekundäre Pyodermien und durch S.-aureus-Toxine bedingte lokale sowie nicht auf den Kolonisationsort von S. aureus begrenzte Erkrankungen (toxische epidermale Nekrolyse und Toxic-Shock-Syndrom) abzugrenzen. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass es sich bei S. aureus um einen Erreger hoher Variabilität und Anpassungsfähigkeit handelt. Nur wenige Therapiestudien haben die heute aus epidemiologischer und klinischer Sicht zu unterscheidenden S.-aureus-Typen (MSSA, HA-MRSA, CA-MRSA) und verschiedene Pathogenitätsfaktoren wie das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) berücksichtigt. Im nachfolgenden Abschnitt werden die wichtigsten S.-aureus-Infektionen der Haut und Schleimhäute definiert und bezüglich ihrer Epidemiologie (soweit bekannt), Diagnostik, Klinik und Therapie besprochen. Zu den meisten S.-aureus-Infektionen liegen nur wenige gut kontrollierte Therapiestudien vor. Insbesondere fehlen neuere klinische Studien mit hoher methodischer Qualität, die nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin beurteilt werden können.

5.1 Oberflächliche S.-aureus-Infektionen

5.1.1 Impetigo contagiosa

Definition:

Die Impetigo contagiosa ist eine oberflächliche Hautinfektion, die durch S. aureus und/oder Streptokokken verursacht wird. In der Literatur wird oft zwischen kleinblasiger Impetigo, großblasiger Impetigo und nicht bullöser Form unterschieden. Diese Unterscheidung erlaubt keinen sicheren Rückschluss auf den Erreger, hierfür wäre eine mikrobiologische Diagnostik erforderlich.

Epidemiologie:

In Europa wird die Häufigkeit der Impetigo contagiosa auf circa 20/1 000 Einwohner/Jahr geschätzt [25]. Überwiegend sind Kinder betroffen (häufigste bakterielle Infektion der Haut im Kindesalter, beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, GAS). Risikofaktoren sind Störung der physiologischen Hautbarriere (Verletzungen, chronische Ekzeme), klimatische Verhältnisse (feuchte Wärme) und mangelnde Hygiene. Lokale Ausbrüche in Kindergärten, Schulen usw. sind möglich.

Diagnostik:

Die Diagnose wird in aller Regel klinisch gestellt.

Erregernachweis:

Ein Erregernachweis ist nicht regelhaft erforderlich. Bei ausgeprägten Infektionen und bei Therapieresistenz werden Kultur sowie Antibiogramm empfohlen.

Klinik:

Nicht bullöse Impetigo:

Wahrscheinlich ist bei dieser Form die Initialläsion ebenfalls ein Bläschen, die Patienten präsentieren sich aber ohne bestehende Blasen mit honigfarbenen bis bräunlichen Krusten auf erythematösem Grund. Neben dem primären Auftreten findet man dieses Bild auch als sekundäre Infektion vorbestehender Hautläsionen (Impetiginisierung) wie Ekzem, Insektenstich, Herpes-simplex-Infektion und Varizellen.

Differenzialdiagnosen: Kontaktdermatitis, Tinea, Herpes-simplex-Infektion, seborrhoisches Ekzem

Großblasige Impetigo:

1 bis 2 cm große subkorneale Blasen auf gerötetem Grund, die erst klar sind und sekundär eintrüben (manchmal hypopyonartige Sedimentierung der Leukozyten). Nach Platzen der Blase Ausbildung einer Collerette-artigen Schuppung (schmale, halskrausenartige Schuppung) und narbenlose Abheilung.

Differenzialdiagnosen: Kleinblasige Impetigo, hereditäre Epidermolysen und Porphyrien, Erythema exsudativum multiforme, bullöse Insektenstichreaktionen, Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid

Kleinblasige Impetigo (Impetigo bullosa streptogenes):

Siehe Leitlinie „Streptokokkeninfektionen der Haut und Schleimhäute“ (kleinblasige S.-aureus-Infektionen und Mischinfektionen kommen vor).

Komplikationen der S.-aureus-bedingten Impetigo-Erkrankungen:

Bei unbehandelten Fällen sind invasive Infektionen der Weichgewebe, Lymphangitis und eine Sepsis möglich.

Therapie

  • Bei leichten Fällen wird eine Lokaltherapie empfohlen.
  • Für die topische antiseptische Therapie werden Polyhexanid, Polyvidon, Octenidin, Chlorhexidin empfohlen.
  • Für die topische antibiotische Therapie wird Fusidinsäure empfohlen. Retapamulin kann empfohlen werden, hier liegen bisher nur begrenzte klinische Erfahrungen sowie nur wenige Studien vor.
  • Der lokale Einsatz von Mupirocin wird nicht empfohlen, denn diese Substanz sollte der Eradikationstherapie bei MRSA-Trägern vorbehalten bleiben.
  • Bei mehreren oder ausgedehnten Läsionen sowie bei Verdacht auf Mischinfektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GAS) wird eine systemische antibiotische Behandlung empfohlen.
  • Zur systemischen Therapie wird Cefalexin (Cephalosporin der Gruppe 1) empfohlen.
  • Bei Verdacht auf Penicillinallergie* wird die Therapie mit Clindamycin oder Makroliden empfohlen.
  • Zusätzlich werden eine gründliche Körperhygiene und das Waschen der Kleidung und Bettwäsche (möglichst mit 60 °C) empfohlen.

* Eine allergologische Abklärung/Testung wird empfohlen.

5.1.2 Follikuläre S.-aureus-bedingte Pyodermien

Definition:

Infektion einzelner oder mehrerer Haarfollikel durch S. aureus in unterschiedlichen Follikeletagen.

Krankheitsbilder:

Oberflächliche Follikulitis (Ostiofollikulitis), Follikulitis/Perifollikulitis, Furunkel/Karbunkel.

Epidemiologie:

Weltweit häufig. Besonders hohe Inzidenzen finden sich in heißen Regionen mit hoher Luftfeuchtigkeit (Tropen, Subtropen) sowie unter schlechten sozioökonomischen Bedingungen (mangelnde Hygiene, Unterernährung).

Prädisponierend sind Okklusion, Mikrotraumen, Diabetes mellitus und die atopische Diathese. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Diagnostik:

Die Diagnose wird in aller Regel klinisch gestellt.

Erregernachweis:

Ein Erregernachweis ist nicht regelhaft erforderlich. Bei ausgeprägten Infektionen, Immundefizienz und bei Therapieresistenz werden Kultur sowie Antibiogramm empfohlen.

5.1.2.1 Oberflächliche Follikulitis (Ostiofollikulitis Bockhart)

Definition:

Im Haarfollikelausgang lokalisierte S.-aureus-bedingte Infektion

Klinik:

Follikulär gebundene Pusteln

Therapie

  • Eine Therapie der oberflächlichen Follikulitis ist in der Regel nicht erforderlich.
  • Bei regelmäßigem Auftreten steht die Beseitigung der prädisponierenden Faktoren im Vordergrund.
  • Unterstützend kann bei ausgedehntem Befund eine antiseptische oder antibiotische Therapie erwogen werden.
  • Für die topische antiseptische Therapie werden Polyhexanid, Polyvidon, Octenidin, Chlorhexidin empfohlen.
  • Für die topische antibiotische Therapie wird Fusidinsäure empfohlen. Retapamulin kann empfohlen werden, hier liegen bisher nur begrenzte klinische Erfahrungen sowie nur wenige Studien vor.
  • Eine systemische antibiotische Therapie kann bei Immundysregulation erwogen werden.

5.1.2.2 Follikulitis/Perifollikulitis

Definition:

In den Haarfollikel vordringende S.-aureus-Infektion mit Begleitentzündung (Perifollikulitis). Sonderformen: Folliculitis barbae, Sycosis barbae.

Klinik:

Follikulär gebundene Papeln und Pusteln mit perifollikulärem Erythem, einzeln oder disseminiert auftretend, bevorzugt an den Extremitäten, im Gesicht und am Kapillitium. In der Bartregion oft dichte oberflächliche Aussaat (Folliculitis barbae), aber auch tiefreichende, die Follikel zerstörende chronische Entzündungen (Sycosis barbae).

Differenzialdiagnose:

Acne vulgaris, Rosazea, Follikulitiden durch Streptokokken oder gramnegative Erreger, Demodex folliculorum, Malassezia furfur und andere Hefen, Trichophytia profunda, nichtinfektiöse Follikulitiden (z. B. arzneimittelbedingt).

Therapie

  • Eine Therapie der Perifollikulitis ist in der Regel nicht erforderlich.
  • Bei regelmäßigem Auftreten steht die Beseitigung der prädisponierenden Faktoren im Vordergrund.
  • Unterstützend kann eine antiseptische oder lokale antibiotische Therapie erwogen werden.
  • Für die topische antiseptische Therapie werden Polyhexanid, Polyvidon, Octenidin, Chlorhexidin empfohlen.
  • Für die topische antibiotische Therapie wird Fusidinsäure empfohlen. Retapamulin kann empfohlen werden, hier liegen bisher nur begrenzte klinische Erfahrungen sowie nur wenige Studien vor.
  • Eine systemische antibiotische Therapie kann bei Immundysregulation oder ausgedehntem Befund erwogen werden.
  • Bei disseminierten Follikulitiden werden zusätzlich antiseptische Bäder oder Waschungen empfohlen.

5.1.2.3 Furunkel, Furunkulose und Karbunkel

Definitionen:

Furunkel: Schmerzhafte, den gesamten Haarfollikel erfassende, zentral abszessartig, eitrig einschmelzende, S.-aureus-bedingte Infektion.

Furunkulose: Multiples oder schubweises Auftreten von Furunkeln.

Karbunkel: Konglomerat mehrerer benachbarter Furunkel.

Klinik:

Zunächst schmerzhafter, prall gespannter Knoten mit einem Durchmesser von 0,5 bis 2 cm. Im Stadium der Reifung Fluktuation, zentrale Nekrose und anschließend spontane Entleerung von Pus und einem zentralen Pfropf. Fehlende oder leichte Allgemeinsymptome [18, 26], bei Karbunkeln jedoch ausgeprägt möglich (evtl. Lymphangitis/Lymphadenitis, Sepsis). Abheilung mit eingezogenen Narben. Prädilektionsstellen: Gesicht, Nackenregion, Axillen, Anogenitalregion, Oberschenkel. Furunkel/Karbunkel der Zentrofazialregion können zu Orbitaphlegmonen, Sinus-cavernosus-Thrombose und Meningitis führen.

Diagnostik:

Eine mikrobiologische Diagnostik wird bei rezidivierenden Furunkeln und Furunkulose empfohlen (Cave: PVL und andere Pathogenitätsfaktoren).

Differenzialdiagnosen:

Infizierte Epidermoidzysten, Acne cystica, Trichophytia profunda, Hidradenitis suppurativa, Myiasis.

Therapie

  • Zur Therapie von Furunkeln, Furunkulose und Karbunkeln werden Ruhigstellung, „Manipulationsverbot“ sowie lokal desinfizierende/antibiotische Maßnahmen empfohlen.
  • Sogenannte „Zugsalben“ und die Anwendung feuchter Wärme sind traditionell in Gebrauch.
  • Ihre Wirksamkeit oder Verträglichkeit kann aufgrund mangelnder Daten aktuell nicht zuverlässig beurteilt werden.
  • Die Inzision reifer (fluktuierender) Einzelherde wird empfohlen. (Cave: Hinweis an Patient: Bei Furunkeln im Gesicht nicht selbst manipulieren! Gefahr der Sinusvenenthrombose).
  • Eine systemische Behandlung mit Cefalexin (Cephalosporin der Gruppe 1), Flucloxacillin oder Clindamycin wird empfohlen.
  • Bei bestehender Therapieresistenz Auswahl des Antibiotikums entsprechend Antibiogramm. Cave MRSA.
  • Bei Verdacht auf Penicillinallergie* wird die Therapie mit Clindamycin empfohlen.
  • Bei ausgedehntem Befund oder Gesichtsfurunkeln sollte die Behandlung intravenös und stationär erfolgen.
  • Furunkulose: Diagnostik und möglichst Elimination oder Behandlung prädisponierender Faktoren (Sanierung von Erregerreservoirs, Diabeteseinstellung) wird empfohlen.

* Eine allergologische Abklärung/Testung wird empfohlen.

5.1.2.4 Paronychie und Panaritium

Definitionen:

Paronychie (Nagelfalzentzündung): S.-aureus-bedingte (selten streptogene) Entzündung des lateralen und/oder proximalen Nagelwalls. Ausgelöst durch Mikrotraumen, Mazeration, eingewachsene Nägel.

Panaritium: Lokalisierte, eitrig einschmelzende (phlegmonöse) Entzündung an der Fingerkuppe oder der Volarseite eines Fingers oder einer Zehe. Ausgelöst durch Trauma, hämatogene Aussaat oder aus der Umgebung übergreifend. Je nach Ausbreitungsmuster verschiedene Bezeichnungen (P. paraunguale, subunguale, cutaneum, subcutaneum, tendinosum, periostale, ossale, articulare).

Klinik:

Paronychie: Entzündliche, druckschmerzhafte Rötung der Nagelwälle, eitrige Einschmelzung möglich.

Panaritium: Umschrieben druckempfindliche, nach proximal progrediente Schwellung mit klopfenden Schmerzen, Bewegungseinschränkung sowie Lymphangitis/Lymphadenitis möglich.

Differenzialdiagnose:

Paronychien durch Herpes simplex, aber auch durch Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa und Candida albicans, Bulla repens (s. u.).

Therapie

  • Eine desinfizierende oder antibiotische Lokaltherapie sowie eine systemische antibiotische Therapie mit Cefalexin oder Clindamycin werden empfohlen.
  • Ruhigstellung und bei Progredienz eine chirurgische Eröffnung und Drainage werden empfohlen. (Cave Komplikationen: Osteomyelitis, Handphlegmone).
  • Bei chronischem Verlauf oder rezidivierendem Auftreten werden die Suche und die Behandlung prädisponierender Faktoren (z. B. Diabetes mellitus) empfohlen.

5.1.2.5 Bulla repens (Umlauf)

Definition:

Durch S. aureus oder Streptokokken bedingte subepidermale Infektion der Fingerkuppen

Klinik:

Durch eine feste Epidermis (straffe Leistenhaut an den Fingerkuppen) durchscheinende, serös-eitrige Blase mit entzündlich geröteter Umgebung. Das feste Blasendach ermöglicht eine Ausbreitung in der gesamten Zirkumferenz eines Fingers (Umlauf). Durch Befall des Nagelbettes Nagelablösung möglich.

Differenzialdiagnose:

Herpes-simplex-Infektionen, Panaritium (tiefer im Gewebe liegend)

Therapie

  • Eine Punktion der Blase wird empfohlen. Eine Ruhigstellung wird empfohlen.
  • Eine antiseptische Lokaltherapie im Bereich der Punktionsstelle kann empfohlen werden.
  • Systemische Antibiotika (Cefalexin oder Clindamycin) werden nur bei ausgedehntem oder sich ausbreitendem Befund empfohlen.

5.2 Tiefe S.-aureus-Infektionen

5.2.1 Kutaner Abszess

Definition:

Abgekapselter, durch Gewebszerstörung entstandener, mit Pus gefüllter Hohlraum in Korium und/oder Subkutis durch Inokulation oder (sehr selten) hämatogene Streuung von S. aureus.

Klinik:

Düsterrote, pralle, fluktuierende, schmerzhafte, hypertherme Schwellung mit meist intakter Epidermis.

Diagnostik:

Bakteriologische Diagnostik mit Antibiogramm

Differenzialdiagnosen:

Entzündliche Epidermoidzysten, Abszesse durch andere Erreger (atypische Mykobakterien, Pseudomonas aeruginosa u. a.)

Therapie

  • Die Inzision, Spülung der Abzesshöhle mit Antiseptika (Polyhexanid-, Octenidin-, Polyvidon-Lösung) und das Offenhalten durch Drainage werden empfohlen.
  • Eine großzügige operative Ausräumung (bei periproktitischen Abszessen obligat) kann erwogen werden.
  • Eine systemische antibiotische Therapie wird empfohlen unter anderem bei systemischen Infektionszeichen, Lokalisation in Gesicht, Hand, Genitoanalbereich und bei immundefizienten Patienten.
  • Initial kalkulierte Therapie entsprechend Lokalisation, dann gegebenenfalls Umstellung nach Antibiogramm.

5.2.2 Phlegmone/lokale Weichgewebeinfektion

Nichtabszedierende, eher diffuse Weichgewebeinfektionen von Wunden und Ulzera durch S. aureus und andere Bakterien, die klar von streptogenen Erysipel abzugrenzen sind, werden nach Kingston et al. [27] pragmatisch nach der Dringlichkeit der chirurgischen Intervention eingeteilt [24]. Solange an einer genaueren Definition noch gearbeitet wird, soll diese Einteilung verwandt werden, da sie am ehesten geeignet erscheint, zwischen „Infektionen der Haut mit überwiegend konservativer Behandlung (begrenzte Phlegmonen)“ und „Infektionen der Haut mit dringlicher chirurgischer Versorgung“ (Phlegmonen) zu unterscheiden.

5.2.2.1 Begrenzte Phlegmone (Phlegmone oder lokale Weichgewebeinfektionen, die überwiegend konservativ zu behandeln sind)

Definition:

Meist durch S. aureus, aber auch durch S. pyogenes (Gruppe-A-Streptokokken) oder bestimmte gramnegative Bakterien ausgelöste Infektion der Dermis und Subkutis ohne Notwendigkeit einer chirurgischen Versorgung.

Klinik:

Überwärmte, ödematöse, schmerzhafte Rötung beziehungsweise teigige Schwellung um ein Ulkus oder andere Eintrittspforten, die livider, matter und weniger scharf begrenzt ist als das klassische Erysipel; keine oder nur geringe Allgemeinsymptome.

Diagnostik:

Abstrichentnahme von reichlich Material aus den Randregionen für die kulturelle mikrobiologische Diagnostik, gegebenenfalls Biopsie zur Erregerisolierung. Bei CRP-Anstieg und Leukozytose mit Linksverschiebung klinisch und gegebenenfalls mittels bildgebender Diagnostik Verlaufskontrolle bezüglich einer in der Tiefe des Gewebes sich entwickelnden Phlegmone.

Differenzialdiagnose:

Erysipel, Phlegmone, nekrotisierende Fasziitis, chronisch entzündliche Darmerkankung

Therapie

  • Bei leichter bis mittelschwerer Infektion wird eine Therapie mit Clindamycin empfohlen.
  • Bei mittelschwerer bis schwerer Infektionserkrankung (generell) oder bei kritischer Lokalisation (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich) wird die parenterale Gabe eines Isoxazolyl-Penicillins (Flucloxacillin oder Oxacillin) oder die Gabe eines Cephalosporins der Gruppe 2 oder Cefazolin empfohlen.

5.2.2.2 Phlegmone (komplizierte Weichgewebeinfektion mit Indikation auch zur chirurgischen Versorgung)

Definition:

Eine meist durch S. aureus, aber auch durch S. pyogenes (Gruppe-A-Streptokokken) oder bestimmte gramnegative Bakterien ausgelöste, eitrige Infektion der Haut, die nachweislich auch tiefer gelegenes Weichgewebe (Faszie und/oder Muskelschicht) einbezieht und eine chirurgische Versorgung notwendig macht (z. B. Débridement, Entfernung von infektionsunterhaltenden Fremdkörpern).

Von der FDA (u. a.) wird der Ausdruck „komplizierte Haut-/Weichgewebeinfektionen“ (cSSSI) benutzt, um wesentlichen Risikofaktoren Rechnung zu tragen. CSSSI bilden in den meisten Ländern die Grundlage für Zulassungsstudien neuer Antibiotika.

Klinik:

Überwärmte, ödematöse, schmerzhafte Rötung und teigige Schwellung um ein Ulkus oder andere Eintrittspforten, Anwesenheit von Eiter, ausgeprägte Allgemeinsymptome.

Diagnostik:

Abstrichentnahme von reichlich Material aus den Randregionen für die kulturelle mikrobiologische Diagnostik, möglichst Gewebeentnahme (z. B. auch im Rahmen der indizierten chirurgischen Maßnahme) zur Bestimmung der Erreger im Gewebe und zur Empfindlichkeitsprüfung, Kontrolle von CRP-Anstieg und Leukozytose mit Linksverschiebung. Bei Temperaturanstieg Entnahme von Blutkulturen.

Differenzialdiagnose:

Erysipel, nekrotisierende Fasziitis und andere schwere nekrotisierende Weichgewebeinfektionen, chronisch entzündliche Darmerkankung.

Therapie

  • Die parenterale Gabe eines Isoxazolyl-Penicillins (Flucloxacillin oder Oxacillin), von Cefazolin oder eines Cephalosporins der Gruppe 2 wird empfohlen.
  • Zur Therapie von komplizierten, chronischen Infektionen (z. B. Dekubitus, Ulcus cruris) wird eine Erregerbestimmung und eine gezielte Therapie entsprechend des mikrobiologischen und klinischen Befunds empfohlen.

5.2.2.3 Schwere Weichgewebeinfektionen (necrotizing skin and soft tissue infections [nSSTI]), Indikation zur dringlichen chirurgischen Versorgung

Definition:

Nekrotisierende, bis unter die Faszie reichende Weichgewebeinfektionen mit rasch progredientem (innerhalb von Stunden), potenziell lebensbedrohlichem Verlauf und einer unverzüglich erforderlichen chirurgischen Intervention.

Die Ursache für die Nekrosen sind Toxin-vermittelte Mikrothromben mit Verminderung der Perfusion und Hypoxie. Hierzu zählen: Gasbrand, die nekrotisierende Fasziitis (inklusive Fournier’scher Gangrän), nekrotisierende Myositis, Streptococcal toxic shock syndrome (STSS). Häufigster Auslöser der nSSTI ist Streptococcus pyogenes.

Klinik:

Akuter Verlauf, ein für die sichtbare Hautsymptomatik (Ödem) ungewöhnlich heftiger Schmerz („out of proportion“), z. T. (bei nekrotisierender Fasziitis) hölzern harter Palpationbefund, frühe ausgeprägte Gewebenekrosen, die sich aber erst spät an der oberflächlichen Hautschicht zeigen.

Therapie

  • Als Sofortmaßnahmen werden das radikale chirurgische Débridement und eine spätestens intraoperativ begonnene Antibiotika-Therapie sowie meist intensivmedizinische Betreuung empfohlen.
  • Empfohlen wird eine Therapie mit Acylaminopenicillin/Beta-Lactamase-Inhibitor oder einem Carbapenem jeweils in Kombination mit Clindamycin*.
  • Bei Verdacht auf Unverträglichkeit von Clindamycin* oder bei Vorliegen von Risikofaktoren für MRSA wird auch eine Therapie mit Linezolid* empfohlen.

* Inhibition der Proteinbiosynthese grampositiver Bakterien/Abmilderung von Komplikationen durch Exotoxine.

6 Auflistung der Therapeutika

6.1 MSSA (Methicillin-/Oxacillin-sensibler S. aureus) (Tab. 1)

Tab. 1. MSSA – Systemische Therapie

Wirkstoff

Appli-
kations
form

Mittlere Tagesdosierung* (Erwachsene)

Tagesdosen bei Kindern**
vom vollendeten 1. bis 12. Lebensjahr
verteilt auf Einzeldosen (ED)

Besonderheiten, Indikationen

Amoxicillin/
Clavulansäure

p. o.

2 x 1 g (875/125 mg Tbl.)

3 x 0,625–1,25 g (500/125 mg Tbl.)

45–60 mg/kg KG (in 3 ED)

Hepatotoxizität

i.v.

3 x (1,2–)2,2 g

100 mg/kg KG (in 3 ED)

Sultamicillin

p. o.

2 x 0,75 g

50 mg/kg KG (in 2 ED)

Orale Dosierung n. Expertenmeinung: besser 3 x 0,75 g, Hepatotoxizität

Ampicillin/Sulbactam (2+1)

i. v.

3(–4) x (0,75–)3 g

150 mg/kg KG (in 3 ED)

Cefalexin
(Gruppe-1-Cephalosporin)

p. o.

3 x 1 g

50–100 mg/kg KG (in 3 ED)

Nahezu 100 % bioverfügbar

Cefazolin
(Gruppe-1-Cephalosporin)

i. v.

3 x 2 g

50–100 mg/kg KG (in 3 ED)

Cefuroxim(-axetil)
(Gruppe-2-Cephalosporin)

p. o.

2 x 0,25–0,5 g

20–30 mg/kg KG (in 2 ED)

i. v.

3 x 1,5 g

75–150 mg/kg KG (in 3 ED)

Clindamycin

p. o.

3 x 600 mg

20–40 mg/kg KG (in 3 ED)

i. v.

3 x 600 mg

20–40 mg/kg KG (in 3 ED)

Flucloxacillin

p. o.

3–4 x 1 g

1–3 g (in 3–4 ED)

Hepatotoxizität, nicht länger als 14 Tage

i. v.

3–4 x 1–2 g

2–6 g (in 3–4 ED)

Azithromycin

p. o.

1 x 500 mg (3 Tage)

oder initial 500 mg, dann 4 Tage 1 x 250 mg (5 Tage)

10 mg/kg KG (in 1 ED) (3 Tage)
oder initial 10 mg/kg KG, dann 4 Tage 5 mg/kg KG (5  Tage)

Therapiedauer 3–5 Tage,
Gesamtdosis/Behandlung 1 500 mg

i. v.

1 x 500 mg

Clarithromycin

p. o.

2 x 250–500 mg

15 mg/kg KG (in 2 ED)

i. v.

2 x 500 mg

Erythromycin

p. o.

3–4 x 500 mg

30–50 mg/kg KG (in 3–4 ED)

Tagesdosis 2–4 g, maximal 4 g/Tag

i. v.

3–4 x 0,5–1 g

20–50 mg/kg KG (in 3–4 ED)

Roxithromycin

p. o.

2 x 150 mg

1 x 300 mg

5–7,5 mg/kg KG (in 2 ED)

* Die angegebenen mittleren Tagesdosen gelten für Erwachsene und bedürfen jeweils der individuellen Dosisanpassung (z. B. bei Nieren- oder Leberinsuffizienz).

** Die angegebenen Tagesdosen gelten für Kinder vom vollendeten 1.–12. Lebensjahr und beziehen sich auf das DGPI-Handbuch 5. Aufl. 2009. Bei Säuglingen unterhalb des ersten Lebensjahres sollte ein pädiatrischer Infektiologe hinzugezogen werden.

Auswahl der Antibiotika siehe spezifische Therapieempfehlung bei den einzelnen Krankheitsbildern (siehe oben).

6.2 MRSA (Methicillin-/Oxacillin-resistenter S. aureus) (Tab. 2)

Tab. 2. MRSA – Systemische Therapie

Wirkstoff

Applikationsform

Mittlere Tagesdosierung* (Erwachsene)

Tagesdosen bei Kindern**
vom vollendeten 1. bis 12. Lebensjahr
verteilt auf Einzeldosen (ED)

Besonderheiten, Indikationen

Clindamycin

p. o.

3 x 600 mg

20–40 mg/kg KG (in 3 ED)

Clindamycin ist nur indiziert, wenn auf Erythromycin sensibel getestet wurde

i. v.

20–40 mg/kg KG (in 3 ED)

Cotrimoxazol***

(Trimethoprim [TMP]
+ Sulfamethoxazol [SMX])

p. o.

2 x 960 mg

6 mg/kg KG (TMP)

30 mg/kg KG (SMX)

(in 2 ED)

Hoher Sulfonamidanteil, Sensibilisierungen

i. v.

10–20 mg/kg KG (TMP)

50–100 mg/kg KG (SMX)

(in 2 ED)

Daptomycin

i. v.

1 x 4 mg/kg KG

Absprache mit pädiatrischem Infektiologen!

Renale Elimination, cave: Niereninsuffizienz u. Dosiserhöhung durch andere renal eliminierte Medikamente, CPK-Anstieg möglich. Kinder: Off-Label-Use! [28–32]

Doxycyclin

p. o.

2 x 100 mg

1 x 200 mg

Kontraindiziert bis 8. Lebensjahr,
danach 2–4 mg/kg KG (ED)

Fosfomycin

i. v.

3 x 5 g

200–300 mg/kg KG (in 2–3 ED)

Hohe Natriumbelastung, cave: renale Insuffizienz, nur in Kombination

Fusidinsäure

p. o.

3 x 0,5 g

Absprache mit pädiatrischem Infektiologen!

Reserveantibiotikum, nur in Kombination

Hepatotoxizität

Nur als Import nach § 73 AMG durch die Apotheke erhältlich!

i. v.

3 x 0,5 g

Linezolid

p. o.

2 x 600 mg

20–30 mg/kg KG (in 2–3 ED)

Hämatotoxizität (BB-Kontrollen),
MAO-Hemmung!

Kinder: Off-Label-Use! [33]

i. v.

2 x 600 mg

30 mg/kg KG (in 2–3 ED)

Rifampicin

p. o.

1 x 600 mg (10 mg/kg KG)

10–20 mg/kg KG (in 1–2 ED)

Nur in Kombination (z. B. mit Glykopeptiden)

Interaktionen!

Hepatotoxizität

i. v.

1 x 600 mg (10 mg/kg KG)

10–20 mg/kg KG (in 1–2 ED)

Teicoplanin #

i. v.

Initial 2 x 400 mg (Tag 1),
dann 1 x 200–400 mg/Tag

Initial 20mg/kg KG (in 2 ED Tag 1),
dann 10mg/kg KG (ED)

Nephrotoxizität

Tigecyclin

i. v.

Initial 1 x 100 mg,
dann 2 x 50 mg

Absprache mit pädiatrischem Infektiologen!

Kinder: Off-Label-Use!

Vancomycin #

i. v.

2 x 1 g

40 mg/kg KG (2–3 ED)

Red-Man-Syndrom (Histaminrelease), Nephrotoxizität [32, 33]

* Die angegebenen mittleren Tagesdosen gelten für Erwachsene und bedürfen jeweils der individuellen Dosisanpassung (z. B. bei Nieren- oder Leberinsuffizienz).

** Die angegebenen Tagesdosen gelten für Kinder vom vollendeten 1.–12. Lebensjahr und beziehen sich auf das DGPI-Handbuch 5. Aufl. 2009. Bei Säuglingen unterhalb des ersten Lebensjahres sollte ein pädiatrischer Infektiologe hinzugezogen werden.

*** In Österreich auch Cosoltrim als Kombination aus Trimethoprim + Sulfametrol (Lidaprim®)

# Cave: Bei Oxacillin-empfindlichen Staphylokokken ist die Wirkung deutlich schlechter als die der Beta-Lactam-Antibiotika!

6.3 Topische Antibiotika (Tab. 3)

Tab. 3. Topische Antibiotika*

Wirkstoff

Applikationsform

Konzentration

Besonderheiten

Fusidinsäure/Natriumfusidat

Creme, Salbe, Gaze

2,0 %

Gegen S. aureus und MRSA sehr gut wirksam, sekundäre Resistenzen bei häufigem Gebrauch möglich [16], selten sensibilisierend, keine Kreuzresistenzen

Mupirocin (Pseudomonilsäure)

Nasensalbe

2 %

Bakteriostatisch, in Deutschland: Präparat für S. aureus und MRSA-Eradikation** (Nase) und zur externen Therapie. Resistenzen bei häufigem Gebrauch ansteigend [34], keine Kreuzresistenzen

Retapamulin

Salbe

1 %

Bakteriostatisch gegen S. aureus und Streptokokken, gegen MRSA nicht zugelassen

Thyrothricin
(Gramicidin + Tyrocidin)

Gel, Puder als Magistralrezeptur

0,1 %

Bakterizid gegen grampositive Kokken, selten sensibilisierend

* Anmerkung: Diese Tabelle dient zur orientierenden Information. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Bei einigen „Altpräparaten“ werden Indikationen wie Hautantiseptik oder Wundbehandlung angegeben.

** Mupirocin topisch zur Behandlung der Infektion aber auch zur Eradikation der nasalen Kolonisation mit MRSA 3-mal täglich über 5 Tage sowie Kontrollabstrich zwei Tage nach Therapieende. AWMF-Leitlinie zu Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger (MRE) [35]. Auch im Verlauf sollten Kontrollabstriche durchgeführt werden: im Krankenhaus nach 1 Monat, zwischen dem 3. und 6. bzw. nach 12 Monaten, in der Arztpraxis zwischen dem 3. und 6. Monat und dem 6. und 12. Monat nach Sanierung [36].

In der Regel immer in Kombination mit systemischer Antibiotikatherapie.

Ausnahme: umschriebene oberflächliche Follikulitiden, kleinflächige Impetigo, infizierte oberflächliche Wunden.

6.4 Antiseptika (Tab. 4)

Tab. 4. Topische Antiseptika*

Arzneistoff

Applikationsform

Konzentration

Besonderheiten

Chlorhexidin

Lösung, Creme, ggf. als Magistralrezeptur (NRF 11.116., 11.126.)

0,5–2 %

Bakteriostatisch, geringe Toxizität, schwach wirksam gegen Pseudomonas spp.; Beeinträchtigung der Wundheilung

Octenidindihydrochlorid

Lösung

0,1 %

Bakterizid, geringe Toxizität

Polihexanid

Lösung; Gel, Creme bzw. Salbe als Magistralrezeptur (NRF 11.128., 11.131., 11.137.)

0,02–0,1 %

Bakterizid, geringe Toxizität, breites Wirkungsspektrum

Clioquinol/Chloriod-hydoxychinolin

Creme, ggf. als Magistralrezeptur

0,5 %–1 %,
kleinflächig 2–3 %

Gut wirksam gegenüber grampositiven Kokken, färbend (gelb), unter Okklusion: Resorption ? SMON**, Sensibilisierung

Silber-2-aminoethylhydrogenphosphat

Salbe, Gel, Puder als Magistralrezeptur

3–5 %

Povidon-Iod

Lösung, Salbe

0,5–10 %

Bakterizid (MSSA, MRSA), fungizid, viruzid [37], cave Iodresorption, Sensibilisierung

* Anmerkung: Diese Tabelle dient zur orientierenden Information. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Bei einigen „Altpräparaten“ werden Indikationen wie Hautantiseptik oder Wundbehandlung angegeben.

** SMON: subakute Myelo-Optico-Neuropathie

7 Sekundäre Pyodermien durch S. aureus

Eine Vielzahl von vorbestehenden Hauterkrankungen oder Verletzungen/Zerstörungen der epithelialen Barriere (Wunden) können sich sekundär infizieren („pyodermisieren“). Auch hier spielt S. aureus eine herausragende Rolle. Besonders häufig wird das atopische Ekzem bakteriell besiedelt. Während auf gesunder Haut S. aureus in < 5 % aller Abstriche nachweisbar ist, findet er sich bei Kindern mit Neurodermitis in > 90 %. Die Keimdichte korreliert mit dem Schweregrad der Neurodermitis (SCORAD) [38]. Auch ohne das Vorliegen einer Infektion verschlechtern S.-aureus-Superantigene durch Stimulation der T-Lymphozyten (Sekretion proinflammatorischer Zytokine) die Neurodermitis und Strukturproteine der Staphylokokkenzellwand (Peptidoglykane, Lipoteichonsäure) induzieren eine Entzündung [39, 40].

In den letzten Jahren konnten eine ganze Reihe von Faktoren festgestellt werden, die die Kolonisierung und Infektion der Haut bei Atopikern fördern:

-Verminderte epidermale Barrierefunktion

-Bessere Adhäsion der Bakterien an läsionaler Haut. Adhäsine liegen frei: z. B. Fibronectin, Fibrinogen [5]

-Bessere Bindung von S. aureus an Haut mit einer Th2-mediierten Immunreaktion

-Geringere Konzentration des antimikrobiellen Lipids Sphingosin im Stratum corneum [41]

-Verringerte Reaktion antimikrobieller Peptide (humanes Beta-Defensin 2 und 3, Cathelicidin LL-37) gegen S. aureus [42]

-Verminderte Dermcidin-Konzentration im Schweiß von Atopikern [43]

-Verminderte Funktion des angeborenen Immunsystems der Haut [39]

Guzik et al. [44] zeigten, dass auf dem chronischen Ekzem der Atopiker wesentlich mehr S. aureus nachweisbar ist als auf der Haut gesunder Vergleichspersonen. Mit der Zunahme der Ekzematisierung und der entzündlichen Aktivität steigt die S.-aureus-Dichte auf bis zu 15 Mio. Erreger/cm².

Therapie

  • Zur Reduktion der verstärkten S.-aureus-Kolonisation der Haut der Atopiker werden desinfizierende Bäder und Waschlotionen, silberfaserhaltige Kleidung, silberhaltige Externa und Antiseptika empfohlen.
  • Die Anwendung antientzündlicher Externa (Tacrolimus, Pimecrolimus) kann zur Reduktion der Keimbesiedlung der Atopikerhaut empfohlen werden [45].
  • Die sogenannte „proaktive“ Therapie (niedrig dosierter, intermittierender, prophylaktischer Einsatz der Glucocorticoide oder Calcineurin-Inhibitoren) kann auf vorausgehend erkrankten Hautarealen empfohlen werden [46].

8 Durch S.-aureus-Toxine bedingte Erkrankungen

8.1 S.-aureus-bedingte toxische epidermale Nekrolyse (SSSS)

Definition:

1878 von Baron Gottfried Ritter von Rittershain beschriebene, akut auftretende infektiöse Epidermolyse mit massiver Reduktion des Allgemeinbefindens [47]. Polyklonale T-Lymphozytenaktivierung [48, 49] durch S.-aureus-Superantigene, akantholytische subkorneale Spaltbildung durch Epidermolysin/Exfoliatin [50, 51].

Synonyme: Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), Dermatitis exfoliativa neonatorum Ritter von Rittershain, subkorneales Staphylokokken-Schälsyndrom

Erreger:

Staphylococcus aureus

Übertragungswege:

Im Säuglingsalter und Kleinkindesalter häufig von der Mutter übertragen.

Bei immundefizienten Erwachsenen von okkulten Hautinfektionen oder eitriger Konjunktivitis, Otitis, Rhinitis oder Pharyngitis ausgehend.

Klinik:

Typischerweise periorifiziell beginnendes, sich rasch ausbreitendes, skarlatiniformes Exanthem. Schleimhäute meist unbeteiligt. Innerhalb von 1 bis 2 Tagen Umwandlung in bullöses Exanthem mit schlaffen, dünnwandigen Blasen. Nach Ruptur kombustiformes Bild mit groblamellöser Ablösung der Blasendecke. Nikolski-Zeichen positiv, reduzierter Allgemeinzustand. Reepithelisierung ohne Narben.

Komplikationen:

Fortschreiten der Infektion bis zur Sepsis, Pneumonien, letaler Ausgang bei circa 1 %.

Diagnostik:

Nachweis der subkornealen Blasenbildung im Kryostatschnitt des Blasendachs (Histologie). Akantholyse-Zellen im Blasenausstrich (Tzanck-Test positiv). Nachweis von S. aureus aus fokalen Infektionsherden (nässende, blasige Hautläsionen, Augen, Ohr, Rachen u. a.). Positives Nikolski-Zeichen.

Histopathologie:

Subkorneale Blasen, akantholytische Spaltbildung innerhalb des Stratum granulosum, weitere Epidermis und Korium weitgehend unverändert. Keine Entzündungszeichen oder Zellnekrosen.

Differenzialdiagnose:

Medikamentöse toxische epidermale Nekrolyse (TEN) mit subepidermaler Spaltbildung. Kryostatschnitt zeigt komplette (nekrotische) Epidermis als Blasendach.

Großblasige Impetigo contagiosa, Phemphigus neonatorum, skarlatiniforme Exantheme.

Therapie

  • Initial wird die Therapie mit topischen Antiseptika (z. B. Chlorhexidin- oder Polihexanid-Lösung, s. Kap. 6. Auflistung der Therapeutika [52]) gefolgt von Fusidinsäure-haltigen Externa empfohlen [53, 54].
  • Die Lagerung auf nichtklebenden Folien (s. a. Aktuelle Leitlinien zur Behandlung von Verbrennungsopfern: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/044_001.html) wird empfohlen.
  • Bei einer lokalisierten Form wird eine systemische Therapie mit Flucloxacillin (p. o.) oder Cefalexin (p. o.) oder alternativ mit Clindamycin, Cotrimoxazol oder Doxycyclin empfohlen.
  • Bei einer generalisierten Form wird eine systemische Therapie mit Flucloxacillin (i. v.) oder Cefazolin (i. v.) empfohlen. Bei Verdacht auf MRSA wird eine Therapie mit Vancomycin empfohlen [33].
  • Bei bekanntem MRSA-Trägertum oder MRSA-Nachweis wird eine Therapie mit Vancomycin (i. v.) oder Linezolid (i. v.) empfohlen.
  • Glucocorticoide werden weder zur topischen noch zur systemischen Therapie empfohlen.
  • Bei ausgedehntem Befund werden intensivmedizinische Maßnahmen empfohlen.

8.2 S.-aureus-bedingtes Toxic-Shock-Syndrom

Definition:

Akut lebensbedrohliche Erkrankung durch das S.-aureus-TSS-Toxin 1 (TSST-1) und staphylogene Enterotoxine, welche als Superantigene eine massive Stimulation der T-Lymphozyten auslösen. Es werden zwei Varianten (menstruell, nichtmenstruell) unterschieden [55, 56].

Epidemiologie:

Bei Kindern seltener als bei Erwachsenen [57]. Bei Frauen früher im Zusammenhang mit dem Gebrauch von Tampons gehäuft aufgetreten. Nach Veränderungen in der Tampon-Herstellung heute seltener. Nichtmenstruelle Form nimmt jedoch zu. Sie kann sich aus jeder primären Staphylokokkeninfektion, aber auch aus einer Kolonisation mit einem toxinbildenden S. aureus, einschließlich MRSA entwickeln.

Erreger:

Staphylococcus aureus

Übertragungswege:

Das Toxinschocksyndrom wurde im Zusammenhang mit mechanischen Kontrazeptiva, Geburten (Spontangeburt, Schnittentbindung), Atemwegs- und Weichteilinfektionen, Abszessen, Operationen, Fremdkörperverletzungen und Verbrennungen beschrieben. Ob die Erreger jeweils exogenen oder endogenen Ursprungs sind, ist unklar.

Klinik:

Schwere Allgemeinsymptomatik mit Fieber > 38,9°C, Hypotonie, Multiorganversagen und einem diffusen, makulösen Exanthem, das im weiteren Verlauf in eine Erythrodermie und 1 bis 2 Wochen nach Krankheitsbeginn in eine massive Desquamation, besonders der Handflächen und Fußsohlen, übergeht [57]. Befall von drei und mehr Organsystemen (Details s. CDC-Kriterien [58]).

Komplikationen:

Fulminanter Verlauf mit letalem Ausgang möglich (Letalität bei Kindern 3–5 %)

Diagnostik:

Primär klinische Diagnose (s. d.). Nachweis von Exotoxin (TSST-1) bildenden S. aureus in Abstrichen und fehlender Nachweis von TSST1-Antikörpern im Serum (Untersuchung im Referenzlaboratorium für Staphylokokken des RKI). Frühe Diagnose und Intervention entscheiden über die Prognose.

Differenzialdiagnose:

Streptogenes Toxic-shock-like-syndrome, Scharlach, Masern, Kawasaki-Syndrom

Therapie

  • Eine intensivmedizinische Betreuung ist erforderlich.
  • Es wird eine parenterale Therapie mit Flucloxacillin oder Cefazolin jeweils in Kombination mit Clindamycin empfohlen.
  • Die Gabe von Immunglobulinen kann erwogen werden.

9 Autoren/Gültigkeit

Die aktuelle Fassung der Leitlinie stellt ein Update der Leitlinie aus dem Jahre 2003 dar.

Erstellungsdatum: Fertigstellung April 2011

Nächste Überprüfung geplant: Dezember 2014

Diese Leitlinie wurde ohne finanzielle oder andere Formen der Unterstützung durch Dritte von den im Autorengremium genannten Experten erstellt.

Reisekosten zur Konsensuskonferenz wurden von der Arbeitsgemeinschaft für Dermatologische Infektiologie und Tropendermatologie (ADI-TD) e. V. der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft übernommen.

Eine Darlegung der Interessenkonflikte erfolgte entsprechend der Vorgaben der AWMF. Die interdisziplinäre Zusammensetzung reduziert aus Sicht der Expertengruppe den möglichen Einfluss von Partikularinteressen in ausreichendem Maße.

9.1 Autorengremium der S2k-Leitlinie 2011

Priv.-Doz. Dr. R. Bruns, Greifswald; Prof. Dr. I. Effendy, Bielefeld; Priv.-Doz. Dr. M. Hartmann, Heidelberg; Prof. Dr. U. Jappe, Lübeck und Borstel; Dr. A. Nast, Berlin; Prof. Dr. A. Plettenberg, Hamburg; Dr. H. Reimann, Eschborn; Prof. Dr. H. Schöfer, Frankfurt/M; Prof. Dr. med. H. Seifert, Köln; Prof. Dr. P. Shah, Frankfurt/M.; Prof. Dr. C. Sunderkötter, Münster; Dr. T. Weberschock, Frankfurt/M.; Prof. Dr. T. A. Wichelhaus, Frankfurt/M.

9. 2 Erklärungen über Interessenkonflikte (Tab. 5)

Tab. 5. Erklärungen über Interessenkonflikte

Prof. Dr. Andreas Plettenberg

Dr. Alexander Nast

Dr. Holger Reimann

Prof. Dr. Pramod Shah

Dr. med. Tobias Weberschock

Prof. Dr. Helmut Schöfer

1

Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Nein

Nein

Nein

Novartis, Sanofi, Aventis

Nein

Galderma Lab. Neuss, LEO Pharma Neu-Isenburg, Novartis Pharma, Dr. Pfleger GmbH RIB X New Haven USA

2

Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Nein

Honorar für Vortragstätigkeiten bei unabhängigen Symposien, welche jedoch direktes oder indirektes Industriesponsoring der Firma Pfizer, Janssen bzw. Abbott erhalten haben

Nein

Janssen-Cilag

Nein

Galderma Lab. Neuss, LEO Pharma Neu-Isenburg, Pfizer Berlin, Meda Pharma Bad Homburg, Stiefel/GSK München, Abbott Hannover, Grupo Ferrer Barcelona, Sanofi-Pasteur, InfectoPharm

3

Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

4

Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz)

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

5

Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

6

Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

7

Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung

Nein

Mitglied in der DDG, in der EADV und in der ADF

Arbeit an der pharmazeutischen Formelsammlung „Neues Rezeptur-Formularium“ Herausgeber: ABDA-Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände

PEG e. V.

Deutsches Netzwerk Evidenzbasierter Medizin, DDG

DDG, ADF, ADO, DSTDG, DKG, KAAD, DAIG, ADI-TD, EADV, IUSTI

8

Politische, akademische (z. B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

9

Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre

IFI-Institut für interdisziplinäre Medizin, Lohmühlenstr. 5, 20099 Hamburg

Charité - Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Division of Evidence Based Medicine

Govi-Verlag, Carl-Mannich-
Str. 26, 65760 Eschborn

Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/M.

Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/M.

Priv.-Doz. Dr. Martin Hartmann

Prof. Dr. Uta Jappe

Prof. Dr. Thomas A. Wichelhaus

Prof. Dr. H. Seifert

Prof. Dr. Cord Sunderkötter

Prof. Dr. Isaak Effendy

Priv.-Doz. Dr. Roswitha Bruns

1

Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unterehmens der Gesundheitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Nein

Nein

Almirall, Novartis

3M, Astellas, Baxter, Novartis

Pfizer, Taurus, Actelion, Bristol-Myers-Squibb

Galderma Düsseldorf

Nein

2

Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Nein

Nein

Biomerieux, Pfizer, Novartis

Aicuris, BAG, Bayer, Becton Dickinson, Biomerieux, Gilead, Janssen-Cilag, Infectopharm, MSD, Novartis, Oxoid, Pfizer, Wyeth

Pfizer, Actelion, Novartis, MSD

Leo, Wyeth, Stiefel/GSK München, Basilea, Abbott

Infectopharm, Pfizer, CSL Behring, Sanofi Pasteur MSD, GSK München, Bencard

3

Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

Nein

Nein

Nein

Astellas, Basilea, Bayer, Becton Dickinson, Biomerieux, Novartis, Pfizer

Wyeth/Pfizer, Actelion

Nein

Nein

4

Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz)

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

5

Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

6

Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

7

Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung

Nein

DDG, ADI-TD

PEG, DGHM

DGI

DDG, PEG, ADI-TD

DDG, ADI-TD, DKG, D-MYK, PEG

Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie

8

Politische, akademische (z. B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

9

Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre

Universitätsklinikum Heidelberg, Universitäts-Hautklinik, Vossstr. 2, 69115 Heidelberg

Forschungszentrum Borstel, Parkallee 35, 23845 Borstel, 2007–2009 Paul-Ehrlich-Institut Langen (Abt. Allergologie)

Universitätsklinikum Frankfurt, Institut für Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Paul-Ehrlich-Str. 40, 60596 Frankfurt/M.

Land Nordrhein-Westfalen, Universität Köln, Inst. Med. Mikrobiologie, Goldenfelsstr. 19–21, 50935 Köln

Universität Münster, Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie,
v. Esmarch-Str. 58, 48149 Münster

Städt. Kliniken Bielefeld, Klinik für Dermatologie u. Allergologie, An der Rosenhöhe 27, 33647 Bielefeld

Universitätsklinikum E.M. Arndt-Universität Greifswald, Zentrum f. Kinder- u. Jugendmedizin, Ferd. Sauerbruch-Str., 17475 Greifswald

* Diese Leitlinie wird auch online auf den Leitlinienseiten der AWMF www.awmf.org sowie im gleichen Wortlaut im JDDG (Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft) veröffentlicht.

1 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Frankfurt/M.

2 Zentrum Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Greifswald

3 Städtische Hautklinik Bielefeld

4 Universitätshautklinik Heidelberg

5 Forschungszentrum Borstel/Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie der Universität zu Lübeck

6 IFI-Institut, Hamburg

7 GOVI-Verlag, Eschborn

8 Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene, Universitätsklinikum Köln

9 Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Zentrum der Inneren Medizin, Medizinische Klinik III, Schwerpunkt Infektiologie, Frankfurt/M.

10 Universitätshautklinik Münster

11 Arbeitsgruppe EbM Frankfurt, Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt/M.

12 Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Frankfurt/M.

13 Division of Evidence Based Medicine (dEBM), Klinik für Dermatologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany

Korrespondierender Autor: Prof. Dr. Helmut Schöfer, Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/M., E-Mail: Schoefer@em.uni-frankfurt.de

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